I. DEBATES
1.
La hipótesis del capital humano y la economía de la salud.
Indalecio Corugedo de las Cuevas
LA IDEA del capital humano como una interpretación amplia del capital se introduce en la literatura económica de la mano de tres ilustres economistas, Theodore W. Schultz (Schultz, 1961), Gary S. Becker (Becker, 1975) y Jacob Mincer (Mincer, 1974). En los tres casos se contempla el capital humano como un fondo de riqueza individual que presenta una serie de variaciones a lo largo del ciclo vital. La explicación para estas variaciones son las inversiones que el individuo realiza, generalmente de una manera voluntaria, por medio de la educación, la atención sanitaria, la experiencia laboral y los movimientos migratorios. La inversión en capital humano supone para cada individuo un aumento de la productividad, reflejada normalmente por un incremento de los salarios o rentas laborales esperadas futuras.
La educación (schooling) como inversión en capital humano y su complemento, la experiencia laboral (general training), se incorporan rápidamente como variables en los modelos microeconómicos relativos a la oferta de trabajo, primero en forma de modelos de determinación directa de tasas de rendimiento interno de los diferentes niveles de educación y luego dentro de los modelos llamados de escolarización (schooling models), que no sólo tienen el interésde ofrecer una metodología sencilla,robusta y generalmente aceptada para elcálculo de tasas de rendimiento interno dela educación, sino un valioso material parala discusión de una serie de novedadesaportadas por el análisis econométricomás reciente (Psacharopoulos y Patrinos,2004).
La variable dependiente en este tipo de modelos es el salario, como una aproximación a la medida del beneficio bruto de la inversión en capital humano. Un incremento en los salarios esperados supone entonces un reflejo del aumento de la productividad derivado de la inversión en capital humano.
Se puede afirmar entonces que la hipótesis del capital humano ha sido generalmente adoptada, y de una manera muy rápida, por la literatura teórica y empírica que se ha desarrollado en los últimos cuarenta años en las áreas de la economía de la educación y el mercado de trabajo.
¿Ha ocurrido lo mismo en el área de la economía de la salud? Evidentemente no. La trayectoria ha sido muy diferente, y es un hecho sobre el que sería interesante plantear aquí un cierto debate. La inversión en salud ofrece un paralelismo total en su significado y desarrollo económicos con la inversión en educación. Las mismas razones que tiene un individuo para invertir en educación, incrementar sus conocimientos (investing in knowledge) a través del aumento de su nivel de capital humano con el fin de adquirir una mayor productividad que aumente sus rentas futuras (salarios), son las que tiene para invertir en atención sanitaria (investing inhealth). Parecería entonces razonable que la literatura sobre la evaluación económica de la atención sanitaria y la salud hubiera seguido la misma senda metodológica que la recorrida por la literatura sobre la inversión en educación, es decir, con la hipótesis del capital humano como punto de partida. Pero esto no ha ocurrido así.
En un principio, se puede afirmar que la existencia de un auténtico interés y de una cierta curiosidad en el campo de la medicina por una rigurosa evaluación económica de tecnologías sanitarias y de medicamentos en términos de eficiencia es aún muy reciente, pues la auténtica preocupación a la hora de la evaluación de una inversión sanitaria se ha centrado tradicionalmente en los términos eficacia y efectividad, que se refieren únicamente al éxito clínico de un tratamiento médico. De ahí el enorme éxito en los modelos de evaluación sanitaria de las últimas tres décadas del análisis coste-efectividad, en el que el único rigor económico del procedimiento se aplica a la determinación de los costes, quedando evaluado el beneficio o resultado del proceso sanitario por unas asépticas, en cuanto a lo económico, medidas de efectividad (años de vida ganados por un paciente o enfermedades evitadas).
Un paso adelante en el proceso de la evaluación económica de las inversiones sanitarias fue la incorporación de unas ciertas medidas de calidad de vida a las unidades clásicas de efectividad citadas anteriormente. Nace así el llamado análisis costeutilidad, en donde se introduce una nueva unidad de medida de los resultados, el año de vida ganado con una cierta calidad de vida (AVAC), de modo que el análisis busca así la eficiencia económica de los procesos mediante la minimización de los costes por AVAC. El análisis coste-utilidad se apoya muy pronto en un cierto utilitarismo en la evaluación de los resultados, que supone una incorporación progresiva de la teoría de la utilidad como marco teórico de los procesos de evaluación. Con ello se busca una cierta robustez teórica en los modelos, aunque ello suponga también entrar en una cierta contradicción con la microeconomía ordinalista hicksiana dominante en el período en el que se desarrolla esta literatura.
Sólo en estos últimos años aparece en la investigación sanitaria la inquietud por una auténtica evaluación económica tipo coste-beneficio de las inversiones sanitarias. Sin embargo, el desarrollo actual del análisis coste-beneficio como instrumento de evaluación en el sector sanitario sigue sin incorporar de una manera decidida la hipótesis del capital humano. Puede haber numerosas razones que expliquen esta tendencia, pero seguramente lo más razonable es justificarla en términos de una mayor preocupación en el mundo de la sanidad por la equidad, y por una serie de resultados en términos de bienestar, que por la eficiencia.
Posiblemente, esta sea una razón de peso para explicar por qué los modelos de evaluación económica de las inversiones sanitarias adoptan fácilmente los términos disponibilidad a pagar (DAP) o variación equivalente de renta (VER) como conceptos básicos para el cálculo de las variaciones en el bienestar y, con ello, como resultado de los procesos de inversión sanitaria. La DAP ha sido utilizada ampliamente en los procesos de evaluación económica de modificaciones de tipo medioambiental, por lo que no sería incorrecto concluir diciendo que la economía de la salud se arrima metodológicamente más a las consideraciones de equidad de la economía del medio ambiente que a los más prioritarios objetivos de eficiencia que busca la economía de la educación.
Se podría concluir entonces que la trayectoria actual de la literatura en economía de la salud tiene como eje principal la evaluación económica, con una clara tendencia hacia el análisis coste-beneficio, calculado en términos de una economía del bienestar, para el que son indispensables los instrumentos macroeconómicos que ofrecen las teorías tradicionales de la oferta, la demanda y el mercado. De ahí que se señalen como referencia básica los cuatro libros que se presentan en el texto como reseña.
La quinta edición, de próxima aparición en el mercado, del libro de Folland et al. supondrá, con toda seguridad, la confirmación de este texto como el más indicado para el seguimiento de un curso básico o intermedio en Economía de la Salud. El libro desarrolla una serie de ideas y modelos que reflejan muy adecuadamente el estado actual de la literatura económica sobre el sector sanitario. Su primera parte introduce al lector en una serie de instrumentos microeconómicos y estadísticos necesarios para la comprensión del resto de las secciones. Éstas se dividen luego en un análisis de la oferta y la demanda; mercados de información y seguros; unidades básicas en el sector de la atención sanitaria y seguros sociales, para terminar con una sección dedicada a epidemiología y economía: El problema del SIDA en África.
Para un análisis específico de la evaluación económica en el sector sanitario el texto más completo y actualizado es, sin duda alguna, el de Michael F. Drummond et al. El texto comienza con una excelente y clara introducción sobre el significado y la necesidad de una correcta evaluación económica, distinguiendo los diferentes tipos de ésta que se desarrollan en la actualidad. A continuación se hace un breve análisis de estos métodos alternativos: análisis de minimización de los costes; análisis coste-efectividad; análisis coste-utilidad, y análisis coste-beneficio. En cada caso, junto a una breve consideración de las ventajas e inconvenientes de cada método, se ofrecen una serie de ejemplos recientes de su aplicación al sector sanitario.Termina el texto con la introducción de una nueva vía en la evaluación, basada en una aplicación de la estadística bayesiana a datos macroeconómicos y clínicos sobre los pacientes.
Los textos de Rowena Jacobs et al. Y Peter Smith pertenecen al campo de la política sanitaria, y se centran en modelos alternativos de evaluación de la eficiencia en sistemas y organizaciones con el fin de aplicarlos a la financiación pública de las instituciones sanitarias. El primero ofrece una excelente síntesis del estado de la literatura en lo que concierne a la medición de la eficiencia en la atención sanitaria y su utilización práctica en políticas sanitarias alternativas. Por su claridad, sencillez y rigor es un texto adecuado tanto para economistas como para no economistas. El texto de Smith es un excelente primer texto que dedica sus páginas a una introducción a la teoría y la práctica del uso de fórmulas alternativas para la financiación de servicios públicos.Utiliza la experiencia británica como ejemplo de la aplicación práctica. El libro introduce un modelo económico con el fin de analizar el problema de la financiación a través de una serie de fórmulas matemáticas, y concluye con una discusión sobre un plan general de política económica en donde se implementa este nuevo sistema de financiación. La razón principal de esta metodología es conseguir un incremento de la eficiencia y la equidad de los servicios públicos.
Finalmente, el texto de Paul J. Feldstein es un clásico en el análisis de la oferta, la demanda y el mercado de atención sanitaria. La importancia de la edición que aquí se reseña está en la inclusión, como capítulo segundo, de un muy completo análisis de la industria farmacéutica, incluyéndose cuestiones y resultados sobre la introducción de patentes y de formas alternativas de regulación de los precios de los medicamentos.